Казанківський районний суд Миколаївської області

23 березня 2016, 10:57

Позовна заява про включення до списку виборців

До Казанківського районного суду

Миколаївської області

смт. Казанка, вул. Центральна, 50

ПОЗИВАЧ: Іванова Тетяна Іванівна

01.01.1980 р.н., в смт. Казанка,

Казанківського р-ну

смт. Казанка, вул. Миру, 1

ідентифікаційний код: 0123456789

тел.: 380678888888

електор. пошта: vladimir@ya.ru

Відповідач 1: Дільнична виборча комісія №____

Територіального виборчого округу №

________________________________

(місцезнаходження)

Відповідач 2: Відділ ведення ДРВ Казанківської с/р

________________________________

(місцезнаходження)

або Відділ ведення ДРВ Казанківської РДА

________________________________

(місцезнаходження)

П О З О В Н А З А Я В А

про включення до списку виборців

Під час ознайомлення зі списком виборців на виборчій дільниці №____

мною було виявлено, що я не внесений (на) до списку виборців на даній виборчій дільниці, що позбавляє мене конституційного права приймати участь у виборах народних депутатів України.

Відповідно до ст.173 КАС України, ч.9 ст.32 Закону України “Про вибори Президента України”,

П Р О Ш У :

включити мене,_____________________________________________________

(ПІБ) __________________________року народження, мешканця (ку)___________

__________________________________________________________________

до списку виборців для голосування на виборах народних депутатів України на виборчій дільниці №______ територіального виборчого округу № 148.

Додаток : копія паспорта.

“_____” _________ 2014 року ________________

(Підпис особи)